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姓名
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性別
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年齡
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是否有
遺傳病史
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是否藥
物過敏
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呼吸系統
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有無慢性咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難史，哮喘病史
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循環系統
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有無長期胸痛，胸悶，心悸史，高血壓，冠心病等病史
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消化系統
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有無噯氣，返酸，腹脹，腹痛，無噁心，嘔吐病史，嘔血，黑便，黃疸史
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泌尿系統
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有無慢性腰酸，腰痛，尿頻，尿急，尿痛病史，血尿，排便困難史
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造血系統
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有無鼻扭，牙齦出血，皮膚淤點瘀斑病史
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內分泌系統及代射
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有無多飲，多食，多尿，消瘦病史
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神經精神系統
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有無頭暈，頭痛，昏迷，驚厥史
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肌肉骨骼系統
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有無遊走性關節痛，關節腫脹，變形及活動障礙史
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個人史
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生於原籍，長於原籍；吸煙20年，10支/天，少量飲酒。有無疫水，疫地接觸史
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婚姻史
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已婚
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生育史
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已育
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月經史
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家庭史
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有無家庭性遺傳病史
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